| 任务来源 | 任务类型 | 风险监测 | |||||
| 被抽样人信息 | 名称 | 区域类型 | 城市 乡村 景点 | ||||
| 地址 |
市区（县）街道（镇）弄号室
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| 法人代表 | 年销售额 | 万元 | 营业执照号 | ||||
| 联系人 | 经营许可证 | ||||||
| 电话 | 传真 | 邮编 | |||||
| 抽样地点 |
生产环节: ( ) 流通环节: ()
餐饮环节:
餐馆（
） |
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| 样品信息 | 样品来源 | ||||||
| 样品属性 | |||||||
| 样品类型 |
（) |
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| 样品名称 | 商标 | ||||||
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规格型号 | ||||||
| 样品批号 | 保质期 | ||||||
| 执行标准/技术文件 | 质量等级 | ||||||
| 生产许可证编号 | 单价 | 是否出口 | |||||
| 抽样基数/批量 | 抽样数量(含备样) | 备样数量 | |||||
| 样品形态 |
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包装分类 | |||||
| (标称)生产者信息 | 生产者名称 | ||||||
| 生产者地址 | 联系电话 | ||||||
| (标称)样品储存条件 | （) | 寄、送样品截止日期 | |||||
| 寄送样品地址 | |||||||
| 抽样样品包装 | （) | 抽样方式 | |||||
| 抽样单位信息 | 单位名称 | 地址 | > | ||||
| 联系人 | 电话 | 传真 | 邮编 | ||||
| 备注 | （需要说明的其他问题） | ||||||
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被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 被抽样单位签名（盖章）： |
抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： |
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