| 任务来源 | 任务类别 | ||||||
| 被抽样人信息 | 被抽样单位名称 | 区域类型 | 城市 乡村 景点 | ||||
| 被抽样单位省(市、自治区) | 被抽样单位县(市、区) | 被抽样单位街道镇 | |||||
| 地址弄 | 地址号 | 地址室 | |||||
| 被抽样单位地址 | |||||||
| 法人代表 | 年销售额 | 万元 | 营业执照号 | ||||
| 联系人 | 许可证号 | ||||||
| 电话 | 传真 | 邮编 | |||||
| 抽样地点类型 | 抽样地点 | ||||||
| 样品信息 | 样品来源 | ||||||
| 样品属性 | |||||||
| 样品类型 |
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| 样品名称 | 商标 | ||||||
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规格型号 | ||||||
| 样品批号 | 保质期 | ||||||
| 执行标准/技术文件 | 质量等级 | ||||||
| 生产许可证编号 | 单价 | 是否出口 | |||||
| 抽样基数/批量 | 抽样数量(含备样) | 备样数量 | |||||
| 样品形态 |
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包装分类 | |||||
| (标称)生产者信息 | 生产者名称 | ||||||
| 生产者地址 |
省 市区（县）
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联系电话 | |||||
| 原产地 | 是否进口 | ||||||
| 第三方企业名称 | 第三方企业地址 | ||||||
| 第三方企业性质 | 第三方企业许可证编号 | ||||||
| (标称)样品储存条件 | 温度(℃) | 寄、送样品截止日期 | |||||
| 湿度(%) | 寄送样品地址 | ||||||
| 抽样样品包装 |
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抽样方式 | |||||
| 抽样单位信息 | 单位名称 | 地址 | |||||
| 联系人 | 电话 | 传真 | 邮编 | ||||
| 备注 | 检测机构 | 任务性质 | |||||
| 检验机构简称 | 网络平台名称 | ||||||
| 网络平台营业执照号 | 网抽平台所在地省 | ||||||
| 平台地址 | 平台网址 | ||||||
| 网点网址 | 平台订单编号 | 报告书编号 | |||||
| 原食品类别 | |||||||
| 最新食品类别 | |||||||
| 食品大类 | 食品亚类 | 食品品种 | 食品细类 | ||||
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被抽样单位对抽样程序、过程、封样状态及上述内容无异议 被抽样单位签名（盖章）： 被抽样单位签名时间: |
抽样人（签名）： 抽样单位（公章）： 抽样时间: |
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